ПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ И ЕГО СВЯЗЬ СО СМЕРТНОСТЬЮ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МУЖЧИН 40-59 ЛЕТ (ДАННЫЕ ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА 21,5 ГОДА)
А. Л. Александры, В. В. Константинов, А. Д. Деев, А. В. Капустина, Д. Б. Шестов
ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ, Москва
Цель исследования. Изучение вклада потребления алкоголя (ПА) в смертность от ИБС, мозгового инсульта (МИ), в целом от ССЗ, а также в общую смертность (ОС) среди неорганизованного мужского населения трудоспособного возраста.
Материалы и методы. Использовали результаты когортного наблюдения за смертностью в случайной выборке, состоящей из 7815 мужчин в возрасте 40—59 лет, проживающих в Москве и Санкт-Петербурге (Ленинграде) в течение 21,5 года.
Результаты. Атрибутивный риск ПА для смертности от ИБС у этих лиц составлял 16,6%, для смертности от МИ — 14,8%, для смертности от ССЗ — 7,7% и для ОС — 11,9%. Наименьший относительный риск смерти от ИБС и ССЗ, а также от всех причин у этой когорты отмечался при ПА менее 168,0мл/нед.
Заключение. Необходимы дифференцированный подход к оценке влияния ПА на развитие многих заболеваний, а также дальнейшие исследования для выявления тонких механизмов действия различных алкогольных напитков на организм человека.
A. L. Alexandri, V. V. Konstantinov, A. D. Deev, A. V. Kapustina, D. В. Shestov
ALCOHOL CONSUMPTION AND ITS LINK WITH CARDIOVASCULAR MORTALITY IN 40-59 YEAR OLD MALES (DATA OF A 21.5 YEAR PROSPECTIVE STUDY)
Aim. To study contribution of alcohol consumption (AC) to mortality of coronary heart disease (CHD), cerebral stroke (CS), cardiovascular diseases (CVD), overall mortality (OM) in a random population of working males.
Material and methods. The results are available of a 21.5 year cohort study of mortality in a random population of 7815 male citizens of Moscow and St-Petersburg aged 40-59 years.
Results. The attributive risk of AC for mortality of CHD, CS, CVD and OM was 16.6, 14.8, 7.7 and 11.9%, respectively. The lowest relative risk to die of CHD, CVD and OM among the cohort studied was observed in males taking alcohol 168.0 ml per week maximum.
Conclusion. It is necessary to approach differentially to assessment of AC effects on development of many diseases and further investigations are needed to reveal fine mechanisms of action of different alcohol drinks on human organism.
Key words: quantity of alcohol consumption, attributive risk, relative risk, alcohol drinks
Потребление алкоголя (ПА) в виде алкогольных напитков (АН) широко распространено в современной России. Огромный социальный и экономический ущерб, наносимый злоупотреблением АН и алкоголизмом, обусловил необходимость принятия решительных мер со стороны государства для борьбы с этим злом. Такие меры принимались и носили ограничительный, но главным образом запретительный характер, так как проведение этих кампаний было основано на характерном для тоталитарных режимов достаточно поверхностном понимании проблемы, исходящим из примитивного черно-белого восприятия мира, когда явление вследствие его распространенной избыточности уже в целом нарекается злом по сути. При этом забывают или не знают, что и змеиный яд может быть полезен.
Как известно, в настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют решающую роль в эволюции общей смертности (ОС) в России [1], что свидетельствует об отсутствии эффективной борьбы с этими заболеваниями, которая предусматривает не только полноценное лечение, но и профилактику ССЗ, где основное место отводится выявлению условий их развития. Иными словами, речь идет о факторах риска (ФР) развития ССЗ, понятие о которых было введено в широкую медицинскую практику в конце 40-х годов ушедшего столетия и сегодня является повседневным.
Недостатки официальной медицинской статистики, не дающей полной картины состояния здоровья населения в целом, определили со второй половины прошлого века значительное повышение практической ценности эпидемиологических исследований [2].
В нашей стране также проводились эпидемиологические исследования, посвященные изучению ФР [3]. Подобные работы позволили выявить определенные ФР развития ССЗ, среди которых одним из наиболее неоднозначных является ПА.
В связи с этим целью настоящего исследования было изучение вклада ПА в смертность от ИБС, мозгового инсульта (МИ), в целом от ССЗ, а также
ОС среди неорганизованного мужского населения трудоспособного возраста.
Материалы и методы
В рамках исследования Российских липидных клиник в 1975—1977 гг. в Москве и Санкт-Петербурге (Ленинграде) были обследованы простые пропорциональные случайные выборки мужчин в возрасте 40—59 лет, проживающих в одном из районов этих городов, всего 7815 человек (с откликом 77,7%). При этом значимых различий по распространенности ФР развития ССЗ между городами не выявлено. Проспективную оценку смертности осуществляли в течение 21,5 года. За этот период зафиксированы 3462 случая смерти на 132811,32 человеко-года наблюдений. В анализ включали смертность от указанных выше причин.
Метод определения алкогольного статуса (АС) подробно описан ранее [4]. Все обследованные лица по количеству потребляемого алкоголя были разделены на 5 групп АС: 1-я (непьющие) — лица, не употреблявшие алкоголь в течение последнего года; 2-я (нерегулярное ПА) — лица, не употреблявшие алкоголь в течение последней недели; 3-я (мало пьющие) — лица, потреблявшие мало алкоголя в течение недели (не более 84 г условного 100% алкоголя в неделю, или не более 12 г/сут); 4-я (умеренно пьющие) — группа мужчин, умеренно потреблявших алкоголь в течение недели (от 84 до 168 г условного 100% алкоголя в неделю, или 12—24 г/сут); 5-я (много пьющие) — потреблявшие более 168 г условного 100% алкоголя в неделю, или более 24 г/сут.
Статистический анализ полученных данных проводили с помощью системы статистического анализа и извлечения информации SAS.
Результаты
Стандартизованная по возрасту распространенность привычки к ПА среди мужчин составила 94,5% на начало наблюдения. Распределение по категориям АС было следующим: лица, нерегулярно употребляющие алкоголь (2-я группа АС), составили 33%, количество лиц в группах еженедельного ПА (3, 4 и 5-я группы АС) было практически одинаковым (19,8, 21,1 и 20,5% соответственно). Таким образом, количество мужчин, употреблявших АН, более чем в 16 раз превышало число непьющих.
Высокая распространенность ПА среди населения обусловила необходимость расчета атрибутивного риска ПА, т. е. доли участия самого показателя в рассматриваемых видах смертности: причина смерти — ИБС, атрибутивный риск — 16,6, МИ — 14,8, ССЗ - 7,7, ОС — 11,9 соответственно.
Анализируя данные, необходимо иметь в виду, что эти показатели отражают влияние всего ПА во всей выборке обследованных мужчин. В отдельных группах АС эти величины значительно разняться, достигая, например, в группе много пьющих 50— 60%, что иногда неправомочно распространяется на все потребление АН непримиримыми противниками ПА в принципе для пропагандистского "аггравирования" реального состояния предмета обсуждения [5]. Все эти соображения потребовали изучения относительного риска (ОР) смерти при различном ПА по сравнению с непьющими (табл. 1).
Более низкий риск смерти наблюдался в группах мало и умеренно пьющих, причем эти различия для ИБС, ССЗ и ОС были достоверными. Видимо, эти категории ПА наиболее интересны для оценки предполагаемой смертности.
Представлялось важным выяснить различия в смертности среди групп мужчин, потребляющих АН, или в сравнении с одной из этих групп. Была выбрана группа мужчин малого еженедельного ПА. Из табл. 2 видно, что ОР всех рассматриваемых причин смерти при неумеренном еженедельном ПА всегда достоверно выше, как, впрочем, и для группы непьющих, за исключением смерти от МИ.
Результаты большинства исследований свидетельствуют, что пьянство и алкоголизм причиняют значительный материальный и моральный ущерб; обществу в связи с заболеваемостью, временной и стойкой нетрудоспособностью и смертностью от ССЗ и других хронических неинфекционных заболеваний [5, 6]. Следствием этих работ стала убежденность немалой части медиков в том, что алкоголь — универсальный ФР, неблагоприятно влияющий на заболеваемость и смертность от большинства заболеваний, а также от травм, отравлений и несчастных случаев [7—9, 10]. Более того, органические поражения головного мозга, периферической нервной системы, болезни легких и печени, связанные с чрезмерным ПА, ряд авторов предлагают выделить в самостоятельную рубрику — алкогольная болезнь [11], при которой алкоголизм — конечная стадия, характеризующаяся психической и физической зависимостью от алкоголя. В то же время данные многих экспериментальных, клинических и популяционных исследований свидетельствуют о том, что ПА в малых или умеренных дозах коррелирует с пониженным развитием атеросклероза, а также со сниженной заболеваемостью и смертностью от его осложнений [12, 13]. Это связывают с увеличенной концентрацией в плазме крови холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), которая сопровождает ПА (возможно, вследствие повышения активности липопротеинлипазы [14, 12]). Как представляется, ХС ЛПВП задерживает развитие атеросклероза в связи с антиоксидантным эффектом в отношении ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [15]. Однако при употреблении больших доз алкоголя последний выступает как ФР внезапной смерти от ИБС (например, от фибрилляции желудочков при острой коронарной недостаточности [собственные неопубликованные данные]) и других ССЗ [16-18].
В нашем исследовании в отличие от общепринятого мнения [7] не отмечено связи ПА с содержанием триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови. Кстати в ряде работ установлено, что ПА вызывает понижение концентраций ХС и ТГ [19]. Очевиден алиментарный характер подобных триглицеридемий [20].
Данные о том, что употребление малых и умеренных доз алкоголя сопровождается наименьшей заболеваемостью и смертностью от ИБС и ССЗ, имеются во многих исследованиях, в которых участвовали представители различных профессий и стран мира [21—25]. Причем такой эффект потребления указанного количества алкоголя в отношении смертности и заболеваемости от ИБС и ССЗ отмечается среди лиц как с высоким (жители Финляндии), так и с низким (жители Японии) риском смерти от рассматриваемых заболеваний.
Проблема ПА и его влияние в умеренных количествах на уровень АД, липидный спектр крови и развитие некоторых заболеваний настолько заинтересовали исследователей, что в последнее время был проведен ряд специальных международных научных совещаний: "Int. Symposim of Moderate Drinking and Health in 1993"; "Int. Satell. Symposium [ "Moderate Alcohol Consumption and Cardiovascular Disease", Venice (Italy), 1999 и др. В настоящее время некоторые исследователи для лечения АГ 1-й степени пытаются использовать в малых дозах алкоголь, рассматривая последний в качестве важнейшего немедикаментозного способа лечения АГ [26].
В нашей когорте, как и в некоторых других [17, 23, 25], связь ПА со смертностью от ИБС имела U-образный характер, в большинстве других работ отмечена обратная линейная связь [27, 28]. Однако кривая ОС в связи с ПА обычно имеет U-образную форму: ОС ниже в группах мало и умеренно пьющих и выше у непьющих и много пьющих [29, 30]. При этом более высокое ПА (6 порций и более условного 100% алкоголя в день; 1 порция приблизительно соответствует 10 г 100% этанола) сопровождается увеличением смертности от указанных заболеваний. По нашим наблюдениям, этот порог соответствует потреблению 24 г алкоголя в сутки. К сожалению, нынешнее среднесуточное ПА в национальной представительной выборке России значительно выше (35,0—38,0 г алкоголя в сутки) оптимальных умеренных доз [31]. Ряд исследователей утверждают, что смертность среди много пьющих ниже, чем среди непьющих [32]. В нашем исследовании подобное соотношение не выявлено.
Алкоголь в умеренном количестве, воздействуя на прокоагулянтную активность крови, понижает агрегационную способность тромбоцитов, а также стимулирует образование тканевого активатора плазминогена и снижает концентрацию фибриногена в крови [33] (злоупотребление алкоголем уменьшает фибринолитический потенциал крови [34]), оказывает антистрессовое влияние на нервную систему из-за снижения концентрации катехоламинов в крови в ответ на стресс [35], по данным Фремингемского исследования, сопровождается наименьшим риском развития облитерирующего эндартериита [36], и способствует снижению резистентности периферических тканей к инсулину [37].
Анализ смертности в 21 стране за период с 1965 по 1988 г. показал, что при значительно большем потреблении вина и других АН, чем в соседних странах, во Франции смертность от ИБС в 2 раза ниже [28]. Объяснением "французского парадокса" могут служить результаты работ, свидетельствующие о высокой антиоксидантной активности красного вина (KB) в отношении ХС. Определено, что в KB содержание флавонидов и фенолитических субстанций значительно выше, чем в других АН, и потребление его в умеренном количестве в 10— 20 раз эффективнее терапевтического приема витамина Е [38]. Установлено, что прием 300 мл KB сопровождается повышением антиоксидантной способности крови на 18% в течение часа и на 11% в течение 2 ч. Употребление белого вина и пива в 3— 4 раза менее эффективно [39]. Потребление KB предупреждает активацию в мононуклеарных клетках периферической крови ядерного транскрипционного фактора кВ — активного участника атерогенеза [40]. Преимущественное и регулярное умеренное потребление KB (в отличие от случайного и чрезмерного) мужчинами в возрасте 45—65 лет в сельской местности сопровождается большей продолжительностью ожидаемой жизни [41].
В Дании у мужчин, потребляющих 3—5 стаканов вина в день, ОР смерти от ССЗ составляет 0,51 по отношению к непьющим. В то же время у лиц, потреблявших водку, ОР был равен 1,34. Потребление пива почти не оказывало влияния на смертность от ССЗ [42].
Таким образом, результаты настоящего исследования, как и цитируемых работ, недвусмысленно указывают, с одной стороны, на необходимость дифференцированного подхода к оценке влияния ПА на развитие многих заболеваний, а с другой — на актуальность дальнейших исследований для выявления тонких механизмов действия различных АН на организм человека.
ЛИТЕРАТУРА
1. Миме Ф., Школьников В. М., Эртриш В. и др. Современные тенденции смертности по причинам смертности в России 1965—1994. В кн.: Эпидемиологический кризис в странах бывшего СССР: INED; 1996; т. 2: 137 стр.
2. Menotti A., Keys A., Blackburn H. et al. Comparison of multi-variate predictive power of major risk factor for coronary heart disease in different countries: results from eight nations of the seven countries study, 25-year follow-up. Cardiovasc. Risk 1996; 3 (1): 69-75.
3. Оганов Р. Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы. Кардиология 1994; 3—4: 83—84.
4. Александра А. Л. Связь потребления алкоголя с уровнем артериального давления и ишемической болезнью сердца у мужчин 20—59 лет. (Эпидемиологическое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1997.
5. Немцов А. В. Алкогольная ситуация в России. М.; 1995.
6. Кошкина Е. Л., Паронян И. Д. Павловская Н. И. Оценка алкогольной ситуации в России. Рус. мед. журн. 1996; 3 (7): 421-424.
7. Бельченко Д. И., Капустин А. В., Калинин М. Н. и др. Об атерогенности изменений липидного обмена, вызванных алкоголем. Кардиология 1983; 23 (2): 89—93.
8. Лисицын Ю. П. Алкоголь — фактор риска. Тер. арх. 1985; 57 (12): 3-8.
9. Bottiger L. Alcohol and diseases. Acta Med. Scand. 1988; 223: 97-99.
10. Калинина А. М., Чазова Л. В. Прогностическая значимость поведенческих привычек (курения, употребления алкоголя, двигательной активности) в популяции мужчин 40-59 лет г. Москвы. Тер. арх. 1991; 1: 20-24.
11. Пауков В. С., Беляева Н. Ю., Воронина Т. М. Алкоголизм и алкогольная болезнь. Там же 2001; 73 (2): 65—67.
12. Holman С. D. I. Ought low alcohol intake to be promoted for health reasons? Roy. Soc. Med. 1996; 89: 123—129.
13. Перова Н. В., Бубнова М. Г., Озерова И. Н. и др. Как влияет ежедневное употребление малых доз алкоголя на систему транспорта холестерина. Рос. кардиол. журн. 2000; 25 (5): 23-28.
14. Pirwitz М. J., Lange R. A., Willard Т. Е. et al. Effects of intravenous ethanol on diameter of epicardial coronary arteries. Am. J. Cardiol. 1995; 75 (1): 77—82.
15. Gaziano J. M., Buring J. E., Breslow T. L. et al. Moderate alcohol intake, increased levels of high density lipoprotein and subtractions and decreased risk of myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 1829-1834.
16. Kelback H. Acute effects of alcohol and food intake on cardiac performance. Progr. Cardiovasc. Dis. 1990; 32 (5): 347—364.
17. Shaper A. G. Alcohol and mortality: a review of prospective studies. Br. J. Addict. 1990; 85: 837-847.
18. Shaper A. G. Alcohol and sudden cardiac death. Br. Heart J. 1992; 68: 443-448.
19. Puddey L. В., Parker M. L., Beilin T. et al. Effects of alcohol and caloric restrictions on blood pressure and serum lipids in overweight men. Hypertension 1992; 20: 533—541.
20. Kovar J., Korberova R., Poledne R. Alcohol consumption effects on postprandial changes in triglyceride transporting lipoproteins. In: Abstracts Book of XII International Symposium Atheroscleros, Stockholm; 2000. 145.
21. Kitner S. J., Garcia-Palmieri M. R., Costas R. et al. Alcohol and coronary artery disease in Puerto Rico. Am. J. Epidemiol. 1986; 124:481-489.
22. Kono S., Ikeda M., Tocudome S. et al. Alcohol and mortality: acohort study of male Japanese physicians. Int. J. Epidemiol. 1986; 15 (3): 527-532.
23. Fehily A. M., YarnellJ. W., Sweetnam P. M. et al. Diet and incident ischaemic heart diseases: the Caerphilly study. Br. J. Nutr. 1993: 69: 303-314.
24. Salonen J. Т., Puska P., Nissinen A. Intake of spirits and beer and risk of myocardial infarction of healthy middle-age population — longitudinal study in Eastern Finland. J. Chron. Dis. 1983; 36 (7): 533. f ..
25. Dole R., Peto R., Hall E. et al. Mortality in relation to со sumption of alcohol: 13 years observations on male Briti doctors. Br. Med. J. 1994; 309: 911-918.
26. Ueshima H., Mikawa K.} Baba S. et al. Effect of reduced ak hoi consumption on blood pressure in untreated hypertensi men. Hypertension 1993; 21: 248—252.
27. Henneken C. H., Willett W. W., Rosner D. et al. Effects beer, wine, and liquor on coronary death. J. A. M. A. 191 242(8): 1973-1974.
28. Criqui M. N., Ringel B. L. Does diet of alcohol explain t French paradox? Lancet 1994; 344: 1719-1723.
29. Rimm E. В., Giovannucci E. L., Willett W. C. et al. Prospect study of alcohol consumption and risk of coronary disease men. Ibid. 1991; 338: 464-468.
30. Cullen K. J., Knuiman M. W., Ward N. J. Alcohol and mort ity in Busselton, Western Australia. Am. J. Epidemiol. 191 136: 242-248.
31. Шальнова С. А. Факторы риска сердечно-сосудистых зав леваний и показатели ожидаемой продолжительное жизни населения России: Автореф. дис. ... д-ра мед. на] М.; 1999.
32. Wannamethee G., Shaper A. G. Alcohol and sudden death. 1 Heart J. 1992; 68:443-448.
33. Djousse L., Pankov J. S., Arnett D. K. et al. Alcohol consum tion and plasminogen activator inhibitor type 1: The Natioi Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study. Ai Heart J. 2000; 139 (4): 704-709.
34. Mukamal K. J., Jadhav P. P., D'Agostino R. B. et al. Alcol consumption and hemostatic factors. Analysis of the Framin ham offspring cohort. Circulation 2001; 104: 1367—1373.
35. Pohorecky L. A. Interaction of alcohol and stress at the cardi vascular level. Alcohol 1990; 7: 537-546.
36. Djousse L., Levy D., Murabito J. M. et al. Alcohol consura tion and risk of intermittent claudication in the Framinghs heart study. Circulation 2000; 102 (25): 3092-3097.
37. Ajani U. A., Gaziano J. M., Lotufo P. A. et al. Alcohol со sumption and risk of coronary heart disease by diabetes stati Ibid. (5): 500-505.
38. Frankel E. M., Ranner J., German /. B. et al. Inhibition ofoi dation of human low density lipoprotein by phenolic substafr-es in red wine. Lancet 1993; 341: 454-457.
39. Whitehead T. P., Robinson D., Allaway S. et al. Effect of i wine ingestion on the antioxidant capacity of serum. ClE Chem. 1995; 41: 32-35. J
40. Blanco-Colio L. M., Valderrama M., Alvarei-Sala L. A. etj Red wine intake prevent nuclear factor-кВ activation in p ripheral blood mononuclear cells of healthy volunteers durP postprandial lipemia. Circulation 2000; 102 (9): 1020-1026.П
41. Farchi G., Fidanza Fl, Gianpaoli S. et al. Alcohol and survii in the Italian rural cohorts of seven countries study. Int. J. er idemiol. 2000; 29 (4): 667-671.
42. Gronback M. D., Sorenson T. J., Blecker U. et al. Mortality t sociated with moderate intakes of wine, beer, spirits. Br.
|
