Проблема врачебных ошибок на современном этапе является «популярным» предметом исследований как в среде врачей, так и юристов. С переходом от бесплатной медицины к рынку платных медицинских услуг учреждения здравоохранения уже не могут просто, без каких-либо объяснений, оправдать профессиональные неудачи врачей.
Говорить об ошибках в любой сфере деятельности человека трудно, а в медицине это особенно сложная задача. Такая ситуация связана с тем, что последствия недостаточно ответственного отношения врача к выполнению своей работы чрезвычайно серьезны – это недееспособность, инвалидность и даже смерть пациента. Особенность врачебной ошибки заключается в невозможности для любого специалиста системы здравоохранения предусмотреть, а в дальнейшем предотвратить ее негативные последствия.
Статистика врачебных ошибок ужасает. По разным оценкам, в США от оплошностей медиков ежегодно умирают 50-100 тыс. человек, в Великобритании – 70 тыс., в Германии – 100 тыс., в Италии ежегодно от врачебных ошибок страдают около 90 тыс. пациентов. Более того, в США ошибки медиков занимают 5-е место среди причин смертности: каждые 15 минут в этой стране по вине врачей или недобросовестности медицинского персонала умирают пятеро людей.
В Италии из-за неправильно поставленного диагноза, неверного лечения и из-за плохой организации медицинского обслуживания в целом, каждый год умирают, по различным оценкам, от 14 до 50 тысяч больных (данные 2003 г.). Департамент здравоохранения Великобритании в докладе за 2000 г. отметил, что неблагоприятные последствия медицинских вмешательств составили 850 тыс. случаев и явились причиной 10% всех госпитализаций. Исследование качества медицинской помощи в Австралии в 1995 г. показало, что неблагоприятные побочные эффекты имели место у 16,6% госпитализированных больных. По официальным данным, в 2003 г. в Нидерландах было зарегистрировано 2642 тысячи врачебных ошибок. Из них 164 случая привели к смерти пациента. По неофициальным данным, ошибочные действия голландских медиков за этот же период привели к смерти от 1,5 до 6 тысяч пациентов.
Подобное положение отмечается и в других развитых странах. Так, во Франции в 1997 г. около 10% всех госпитализированных составляли больные с побочными реакциями. Осложнения лекарственной терапии возникли у 1317650 пациентов, из них в 33% случаев – серьезные и в 1,4% – летальные. Неблагоприятные побочные реакции явились причиной госпитализации 5,8% больных в Германии.
Врачебная ошибка или профессиональное невежество
Несмотря на значительную работу относительно решения этой проблемы, многочисленные источники литературы предлагают около семидесяти различных формулировок понятия «врачебная ошибка».
Однако существующие нормативные акты действующего законодательства не определяют, как квалифицировать ошибочные действия медицинских работников. В правовой практике в случае установления ошибочности действий врачебного персонала приходится решать два вопроса: наличие (или отсутствие) вины в действиях врача, допустившего ошибку, и возможность юридической ответственности последнего в случае неправильной медицинской деятельности.
По мнению врачей, врачебная ошибка – это случайное стечение обстоятельств или следствие несовершенства медицинской науки и техники. Она не является результатом халатного, безответственного отношения врача к своим профессиональным обязанностям, невежества или преступного действия. То есть при возникновении такой ошибки вина врача отсутствует либо вообще нет состава преступления, следовательно, привлечения к правовой (гражданской или какой-либо другой) ответственности быть не может.
С таким подходом не соглашаются преимущественно юристы. Они, как правило, занимают обвинительную позицию и настаивают на том, что в подобных случаях в действиях врача обязательно присутствует вина. Однако в среде правоведов тоже нет единой точки зрения относительно квалификации врачебной ошибки. В одних случаях таковой считают невинное деяние врача, которое повлекло причинение вреда; в других – ошибку рассматривают как обстоятельство, что смягчает ответственность врача.
Врачебные ошибки могут быть нескольких видов.
1. Диагностические, т.е. связанные с постановкой диагноза.
2. Лечебно-тактические, сюда входят ошибки в выборе методов исследования и в оценке их результатов.
3. Лечебно-технические, это неполное обследование больного и ошибки диагностических или лечебных манипуляций.
4. Организационные, сюда включаются неправильная организация рабочего места и лечебного процесса.
5. Ошибки ведения медицинской документации.
6. Ошибки поведения медицинского персонала.
По данным Classen et аl., лидирующими являются ошибки выбора врачом лекарственного препарата и его дозы – 56%. Второе место заняли ошибки, связанные с некорректным изменением дозы и длительностью применения лекарственных средств – 34%.
Врачебные ошибки были и будут существовать всегда, они – неизбежны. Важно понять их причины и сущность, чтобы свести их долю к минимуму. Причины врачебных ошибок можно разделить на две большие группы: это объективные (непостоянство медицинских концепций, проблемы с техническим обеспечением, организационные трудности) и субъективные (по мнению многих исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60-70% причин диагностических ошибок), это низкий профессионализм врача, несовершенствование врачом своих знаний, несоблюдение принципов деонтологии.
Согласно данным Института медицины Национальной академии наук США (1999), в структуре причин смерти врачебные ошибки занимают пятое место, опередив такие распространенные заболевания, как сахарный диабет, пневмонию, болезнь Альцгеймера и почечную недостаточность. В 1999 г. было зарегистрировано лишь 98 тысяч смертных случаев, ставших результатом оплошности врачей [9]. Экономические затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около 76,6 млрд. долл. в год [10]. Однако, по другим источникам, от ошибок, допускаемых медицинским персоналом, в Соединенных Штатах ежегодно гибнет до 195 тысяч человек. Такую цифру обнародовали исследователи из частной корпорации HealthGrade. Согласно их данным, в 2000-2002 гг., каждый год на 37 млн. госпитализаций регистрировалось в среднем 1.14 миллиона врачебных ошибок, по той или иной причине создававших угрозу для здоровья и жизни пациентов. Из них 15-20% приводили к гибели больных. Чаще всего причиной смерти становились инфекционные осложнения инвазивных процедур, на втором месте оказались фатальные ошибки хирургов, на третьем – неправильное назначение медицинских препаратов.
Ситуация в России
К огромному сожалению, официальной статистики по данной проблеме в России нет, и в ближайшее время вряд ли будет. В первую очередь, это связано с тем, что проверяющие и проверяемые являются частью одной структуры.
Таким образом, в выяснении реальной ситуации никто не заинтересован.
Хотя, проводя простые аналогии с развитыми странами и учитывая плачевное состояние отечественной медицины, можно представить, что цифры будут ужасающими. Вероятно, в год от медицинских ошибок гибнет от 200 до 300 тысяч жителей России. Это подтверждается мнением видных деятелей отечественной медицины. Например, главного пульмонолога России, академика Александра Чучалина: «Процент врачебных ошибок в России очень высок, более 30%. Так, например, из 1,5 млн. заболеваний пневмонией диагностируется не более 500 тысяч. Причин тому несколько, в том числе и полное отсутствие в стране системы контроля качества оказания врачебной помощи».
Ярким подтверждением сказанного являются результаты вневедомственной экспертизы 800 случаев летальных исходов, произошедших в 14 лечебных учреждениях Белгородской области (2000 г.). В 352 случаях качество медицинской помощи было признано надлежащим, то есть без врачебных ошибок (значит, доля врачебных ошибок составляет 56%, это даже больше, чем 30% по данным А. Чучалина, прим. авт.). В 192 случаях речь идет об ошибках описательного характера, которые квалифицируются как «не оказавшие негативного влияния на состояние пациента». 180 случаев отнесены к 3-4 классу ненадлежащего качества, когда врачебные ошибки могли оказать негативное влияние на состояние пациента. В 74 случаях экспертами выявлены наиболее значимые врачебные ошибки, которые увеличили вероятность преждевременной смерти пациентов (значит, доля летальных ошибок составляет 32%, что согласуется с данными по другим странах, хотя наши цифры намного выше). Общее количество врачебных ошибок составило 2231, или 2,79 на один случай врачебной помощи. Есть данные по Челябинской области, где врачебные ошибки в 1-5% случаев приводят к смерти пациента (данные главного патологоанатома Челябинской области И.Васильевой).
Уголовный кодекс РФ устанавливает ответственность медицинских работников за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей только при наступлении опасных для жизни и здоровья пациента последствий:
• в случаях причинения смерти;
• тяжкого или средней тяжести причинения вреда здоровью, заражения ВИЧ-инфекцией, когда медицинское вмешательство было выполнено non lege artis (ч. 2 ст. 109, ч 2 и ч. 4 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ).
Неудачное, но без указанных в уголовном законе последствий лечение больных для действующего Уголовного кодекса Российской Федерации является деянием безразличным.
Специфика разрешения гражданских дел, вызванных неблагоприятными исходами в медицинской практике обусловлена тем, что главным, а порой и единственным доказательством по подобному делу является заключение судебно-медицинской экспертизы, в котором содержатся медицинские признаки наличия или отсутствия состава гражданского правонарушения, содержание которого, как известно, складывается из:
* наличия вреда личности (имуществу) потерпевшего;
* противоправного действия /бездействия/ причинителя вреда;
* причинно-следственной связи между причиненным вредом и противоправным действием /бездействием/ причинителя вреда;
* вины причинителя вреда
Состав гражданского правонарушения является предметом доказывания по т.н. «врачебному делу». В силу обязанности доказывания /статья 56 ГПК РФ/: «Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались». Обязанность по доказыванию реализуется лицом, участвующем в деле, через свои процессуальные права.
Самым «незнающим» по врачебному делу оказывается суд, который, не обладая специальными познаниями в области медицины, тем не менее, наделен процессуальным правом определить окончательный круг вопросов, по которым требуется заключение эксперта / ч. 2 ст. 79 ГПК РФ/. Фактически действует презумпция знания судом в гражданском процессе возможностей судебно-медицинской экспертизы по врачебному делу. Что зачастую приводит к ограничению круга вопросов к экспертам.
В то же время необоснованное ограничение судом вопросов, выносимых на разрешение экспертами, позволит стороне, не согласной с вынесенным решением, обжаловать его по обозначенным выше мотивам с достаточно высокой вероятности отмены решения. Личная практика автора тому подтверждение.
Если истец «входит» в судебный процесс без квалифицированного юридического сопровождения и его вопросы перед экспертами носят дилетантский характер либо ответы на них не позволяют дать всестороннюю оценку оказанной медицинской помощи, то у медицинского учреждения существенно возрастают шансы быть не привлеченным к гражданско-правовой ответственно.
Подготовлено по материалам:
1. А.Е. Ерманок Врачебные ошибки: современное состояние проблемы - http://rgmu.al.ru/news556.html
2. Врачебная ошибка и экспертиза - http://profsovetnik.ru/medicine/ostrye-voprosy/drugie-sovety/57128.html http://defense-network.com/2011/06/21/врачебные-ошибки/
|
